بطريركية الاقباط الارثوذوكس
أسرة أبونا بيشوى كامل و فريق وان واى لخدمة الحالات الخاصة
جمعية طريق واحد مشهرة برقم 6902 بوزارة التضامن الاجتماعى

Coptic Orthodox Patriarchate
Family of father Beshoi Kamel & Onewayg team
L
icense Number 6902

تسجيل المرضى
« هذه البيانات سرية جدا لا يطلع عليها سوى المسئول المعنى فقط بالخدمة فبرجاء ملىء البيانات بدقة و التزام حتى يتسنى لنا خدمتكم بسرعه و دقة»

نظرا لضغط الحالات على الخدمة فسنتصل بكم قريبا فى اسرع وقت
 فنرجوا ملئ البيانات المطلوبة كاملة وسليمة حتى يتثنى لنا خدمتكم
 هذة المعلومات سرية  وغير مسموح لاحد الاطلاع عليها ولا يجوز استخدام هذة البيانات فى الاعلانات او غيرها
 فجميع البانات خاصة بالخدمة ولا يطلع عليها غير المسؤل عن الخدمة فقط
 شكرا لتسجيلكم معنا

اذا كنت ترغب فى ملىء البيانات فى وقت لاحق يمكنك تحميل هذا النموذج و طباعته فيما بعد ثم تعبئة البيانات يدويا و ارسالها على
ص ب 2899 الحرية هليوبوليس

بيانات شخصية

اسم المريض:


الاسم ينبغى ان يكون ثلاثى
الإيميل:
تاريخ الميلاد : يوم   , شهر   , سنة
النوع :
العنوان : الشارع        
الحى / الشياخة
المحافظة      
الرقم البريدى
المدينة        
تليفون المنزل : هاتف 1   هاتف 2
يرجى كتابة رقم الهاتف و كود البلد و المحافظة بهذه الصور
(رقم الهاتف)(كود المحافظة)(كود البلد)
(12345678)(02)(002)
الجوال: جوال1   جوال2
طريقة الاتصال المفضلة: بالهاتف بالإيميل
انسب وقت للاتصال: برجاء كتابة يوم (حدد اليوم المناسب) الساعه ( حدد الفترة المناسبة لك)
المؤهل
المؤهل:
نوع المؤهل او الحرفة :
تاريخ المؤهل: سنة
الوظيفة الحالية: فى حالة يعمل حدد طبيعه العمل فى حالة لا يعمل اكتب بلا
بيانات جهه العمل
 او الدراسة:
اسم جهه العمل او الدراسة
عنوان العمل/ المدرسة / الجامعه
هاتف1
هاتف2
فاكس
بيانات عامة
بطاقة شخصية:
رقم قومى
جهه الاصدار
تاريخ الاصدار
الحالة الاجتماعية: فى حالة وجود اولاد اكتب العدد او اكتب بلا
الموقف التجنيدى: للذكور برجاء تحديد موقفك التجنيدى هنا للاناث اكتبى بلا
بيانات خاصة

اسم الكنيسة التابع لها:


اسم الكنيسة - المنطقة
اسم أب الاعتراف:

اسم الخادم المسؤول:


 الاسم ثلاثى
تليفون الخادم:
بريده الالكترونى:
بيانات خاصة بالحالة

نوع المرض:


 الحالة المرضية
تاريخ المرض:

المساعدة المطلوبه:

بمن نتصل:

الرسالة:
إرفاق ملف:
 

تنبيه
       لابد من كتابة البيانات كاملة حتى تصل الاستمارة بنجاح فى حالى عدم وجود بيان اضافى يمكن  
       
تسجيله فى خانة الرساله

الموقع | المنتدى
تحت رعاية اسرة ابونا بيشوى كامل و فريق وان واى